Service public
Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d'Aide pour une complémentaire santé (ACS)
Formulaire
cerfa n° 12504*05 - Autre n° : S3711g
Mis à jour le modified 2017-01-12 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Ce Formulaire est rattaché à
Permet de demander la CMU-C ou l'ACS. Vous n'avez pas de choix à faire entre la CMU-C et l'ACS. Les droits accordés dépendent du montant de vos ressources.
Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.
