Service public

Prescription médicale pour grand appareillage

Formulaire

cerfa n° 12042*02 - Autre n° : S3135b

Mis à jour le modified 2016-06-23 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.