Service public
Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle
cerfa n° 11138*03 - Autre n° : S6909c
Mis à jour le modified 2017-06-14 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.
Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.
Contient la notice explicative n°50513#03
Attention : cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.
